فرم گزارش دهی خطا

این فرم برای کاهش خطا و سهل انگاری تهیه شده است.

نام خود را وارد نمایید *

شناسه کاربری *

خطا منجر به آسیب به : *

بیمار

آسیب به تجهیزات

آسیب به پرسنل

آسیب به سیستم (ارتباطی و رفتاری)

بدون آسيب

شدت آسیب خطا *

بدون عارضه

خفیف

شدید

منجر به آسیب

منجر به مرگ

خطاهای دارویی *

داروی اشتباه (ناخوانا بودن نسخه)

شباهت دارویی در شکل و نام دارو

حذف یک دوز دارو

اشتباه در دوز دارو

شناسایی بیمار بطور ناصحیح

اشتباه در نحوه تجویز دارو

اشتباه در سرعت آنفوزیون

سایر

خير

عوارض ترانسفوزیون خون *

گروه خونی اشتباه

عدم ثبت عوارض انتقال خون

شناسایی بیمار بطور ناصحیح

سایر

خير

عوارض بیهوشی که باعث آسیب به بیمار شده است *

چک نکردن کامل پرونده بیمار

استفاده نامناسب از گازهای بیهوشی

اینتوباسیون نامناسب

سایر

خير

خطاهای تشخیصی *

تشخیص قبل و بعد از عمل بر اساس یافته های پاتولوژی و جراحی

سایر

خير

عفونت های بیمارستانی *

عفونت های ادراری

عفونت های تنفسی

عفونت محل زخم

سپسیس

سایر

خير

خطای مرتبط به شاخص ایمنی بیمار (خطاهای مراقبتی) *

سقوط بیمار

زخم بستر

ترومای زایمانی

فلبیت

سایر

خير

خطای آزمایشگاهی *

شناسایی بیمار بطور ناصحیح (تشابه اسمی و ...)

شرایط نمونه گیری و نگهداری نمونه بصورت نامناسب

جواب اشتباه آزمایش (اشتباه تایپ و ..)

غلط بودن جواب آزمایش

نسخه خوانی اشتباه

سایر

خير

خطای رادیولوژی *

اتفاقات ناگوار در انتقال بیمار به رادیولوژی

ناقص بودن درخواست رادیولوژی

شناسایی بیمار بطور ناصحیح (تشابه اسمی و ...)

پوزیشن نامناسب بیمار

سایر

خير

خطای جراحی *

شناسایی بیمار بطور ناصحیح (تشابه اسمی و ...)

جاگذاشتن جسم خارجی

خونریزی یا هماتوم بعد از عمل

سایر

خير

آیا واقعه قابل پیش بینی بوده است ؟

بلی

خیر

لطفا اگر پیشنهادی برای جلوگیری از بروز موارد مشابه و یا پیشگیری از وقوع خطاهای بالقوه ای که هنوز رخ نداده اند را دارید ذکر نمایید

زمان بروز خطا *

صبح

عصر

شـب

تاریخ بروز خطا *